构建和应用基于标准化医疗术语的全结构化电子病历.pdf

简介：
以规范性医疗用语体系为基础构建的完整型电子病历系统及其应用 在医疗信息化进程中不断推进的过程中，电子病历系统的应用日益紧密地融入医疗机构的日常运营。然而，在传统电子病历系统的应用过程中，存在诸多亟待解决的问题。这些问题主要体现在信息记录不够规范、内容不够完整以及标准化程度不足等方面。针对这些问题的痛点，一种新型的电子病历系统——基于标准化医疗术语构建的全结构化设计被开发出来。全结构化电子病历系统可以从源头入手建设，其面临医疗数据质量问题的核心原因在于数据量庞大、利用率低下以及现有医疗数据存在标准化缺失问题，并且在数据处理方面（包括提取、清洗、挖掘与利用）能力不足。为此，建议基于统一的标准化医疗术语体系作为基础，实现医疗信息系统的标准化管理。标准化医疗术语是指医疗领域中使用的统一的术语体系，涵盖国标、行标、教科书等多类资源。这些标准化医疗术语经过严格审核筛选出的成果，已在江苏省范围内实施，并逐步完善该地区的标准化医疗术语体系。基于标准化医疗术语构建的全结构化电子病历系统，具备了医疗数据标准化和规范化的功能；旨在解决医疗数据质量的根本问题。该系统能够对医疗术语进行分类管理，具体包括症状、状态、体征、体位以及查体等十八大类，共计八十小类；实现了医疗术语的标准化和规范化存储。全结构化电子病历系统具备医疗术语整合功能，在具体应用中，发热大类及其临床所见子类包括症状反复发热、咳嗽、咳痰等指标，实现了医疗术语的组合与规范化管理。此外，该系统还赋予了用户对医疗术语配置和管理的自由度，管理者可根据需求进行自动质控规则设置。基于全面结构化的电子病历系统，在医疗过程中实现了对各环节的实时监控与评估过程中的各项指标。该系统能够根据预设规则进行过滤分析，对异常记录进行分类汇总统计，并通过系统提供的数据分析工具和报告生成功能，辅助医疗质量把控工作。同时，该系统还为医疗工作者提供了快速识别并修复相关问题的功能，有效防止因疏忽导致的常见问题。在电子病历书写过程中，全结构化电子病历系统提供了多种操作模式，如通过文字或语音输入记录信息；或者采用菜单式勾选完成标示；还可以调用预先设置好的医疗术语组成的模板片段；此外，也可以根据需要调用本次病历或之前的病历中已有的医疗术语片段。这样做的目的是确保医疗信息的统一表达与规范管理。基于标准化医疗术语构建的全结构化电子病历系统，在解决医疗数据质量问题的根本原因方面具有显著成效，旨在实现医疗数据的系统化管理与规范性存储，从而显著提升医疗服务的整体效能水平。